R.e.a. n°:

Prov.:

CAP:

Partita Iva / Codice fiscale:

Signor/ra:

A:

Chiede

L'accertamento della conformità degli strumenti appresso indicati ai requisiti prescritti dalle norme in materia di metrologia legale per:

Verifica periodica

A seguito riparazione

A seguito ordine di aggiustamento

Strumenti dei quali si richiede l’accertamento

Fabbricante/ Marca Modello Portata (kg) Divisione (g) Numero matricola 1 2 3 4 5 6 7

Accertamento presso il luogo di utilizzo	Accertamento presso la sala prove SID Parma
	Nel comune di:

A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 della medesima legge e dall’art. 496 del codice penale in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci e che la non veridicità della presente dichiarazione comporta la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della stessa.